روانشناسی، مشاوره و انسان

مرد 28 ساله‌اي گزارش مي‌كند كه از اوايل نوجواني نسبت به افراد در مدرسه، محل كار، و موقعيت‌هاي اجتماعي، احساس مضطرب بودن و كمروئي مي‌كند. او خجالتي و كمرو به نظر مي‌رسد، در حين سؤال كردن توصيف كرد كه در ملاقاتهاي كاري، در گردهمائي اجتماعي قابل توجه، و در روابط عاشقانه از حرف زدن اجتناب مي‌كند. او از فرط استيصال مي‌خواهد به لحاظ اجتماعي فعال‌تر باشد اما مي‌ترسد عصبي‌تر بنظر برسد و آبروی خودش را ببرد. او چطور بايد ارزيابي و درمان شود؟

مشكل باليني  The Clinical Problem

اختلال اضطراب اجتماعي كه هراس اجتماعي (social phobia) نيز ناميده مي‌شود، يكي از شايع‌ترين اختلالات روانشناختی است كه شيوع مادام‌العمر 12% دارد. نيمي از اين شيوع نمايان كننده اشخاصي است كه به نوع فراگير (generalized) مبتلا هستند به همراه ترس يا اجتنابي كه بيشتر موقعيتهاي اجتماعي را شامل مي‌شود. مابقي ترس و اجتنابي را گزارش مي‌كنند كه بطور عمده به حرف زدن در جمع يا ساير موقعيتهاي عملكردي محدود است و بازنمائي كننده نوعي از اين اختلال هستند كه گاهي اختلال اضطراب اجتماعي غيرفراگير  يا عملكرد-گونه ناميده مي‌شود.

اختلال اضطراب اجتماعي بطور تيپيك در اوايل نوجواني آغاز مي‌شود، و مزمن است. با وجود اينكه اختلال اضطراب اجتماعي در بين زنان شايع‌تر از مردان است، تعداد مردان و زناني كه درصدد درمان هستند تقريباً برابر است. افرادي كه در جستجوي درمان هستند اغلب 10 سال يا بيشتر علائم را داشته‌اند و وجود اختلالات رواني ديگري به همراه اختلال اضطراب اجتماعي در آنان شايع است. در ميان چنين افرادي نرخ هراسهاي مادام‌العمر بيش از 50% است؛ افسردگي عمده و سوء مصرف الكل در 15 تا 20 درصد موارد وجود دارد.

اختلال اضطراب اجتماعي با كمروئي (shyness) و اضطراب عملكردي (performance anxiety) به لحاظ شدت بيشترش، فراگير بودن در موقعیتها، و پريشاني (distress) و آسيب حاصله متفاوت است. افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعي ممكن است از فعاليتهاي مهمي اجتناب كنند، مثل شركت كردن در كلاسها و گردهمائي‌ها يا اينكه در آنها شركت مي‌كنند اما از مشاركت فعال اجتناب مي‌كنند. آنها در مدسه و كار موفقيت كمتري بدست مي‌آورند و نسبت به كساني كه مبتلا نيستند كمتر احتمال دارد ازدواج كنند. در مراكز مراقبت اوليه، اختلال اضطراب اجتماعي موجب عملكرد ضعيف و از دست دادن كار مي‌شود، اما هنوز بيشتر موارد درمان نشده‌اند.

وراثت و محيط هر دو در پيدايش اختلال اضطراب اجتماعي نقش دارند. اطفال نوپا كه خجالتي بنظر مي‌رسند و خلق و خوي بازدارنده دارند، زماني كه به نوجواني برسند ريسك بيشتري براي پيدايش اختلال اضطراب اجتماعي دارند، البته اين اختلال در همه كودكان خجالتي بوجود نمي‌آيد. فرزند پروري به سبك مراقبت بيش از حد (overprotective) و انتقاد بيش از حد (hypercritical) با اختلال اضطراب اجتماعي پيوند داشته است، با اين وجود اين موضوع كه چنين سبك فرزند پروري بعنوان يك علت تا چه محدوده‌اي نقش دارد در مقايسه با پاسخ به كودكي كه مبتلا به اضطراب اجتماعي است، نامعلوم است. مطالعات تصوير برداري عصبي در افراد مبتلا نشان داده است كه در آميگدال نسبت به علائم اجتماعي از جمله چهره‌ها، واكنش‌پذيري افزايش يافته است. ساير مطالعات ناهنجاريهائي در سيستم‌هاي سروتونين و دوپامين نشان داده است. اختلال اضطراب اجتماعي عملكرد-گونه با افزايش واكنش‌پذيري در سيستم اعصاب خودمختار در موقعيتهاي ترس همراه است.

 ملاكهاي تشخيص اختلال اضطراب اجتماعي

×       ترس واضح و پايدار از يكي يا بيشتر موقعيتهاي اجتماعي و عملكردي، شامل مواجه شدن با افراد ناآشنا يا احتمال بررسي موشكافانه توسط ديگران. شخص از اين مي‌ترسد كه بگونه‌اي رفتار كند (يا نشانه‌هائي از اضطراب نشان دهد) كه او را تحقير يا شرمنده كند.( در كودكان شواهدي از ظرفيت روابط اجتماعي، متناسب سن بايد وجود داشته باشد، و اضطراب در محيط همسالان بايد اتفاق بيفتد. اضطراب ممكن است به شكلهاي زير بيان شود: گريه كردن، قشقرق (tantrum)، در جا يخ زدن (freezing)، يا عقب كشيدن از موقعيتهاي اجتماعي (shrinking).)

×       مواجه شدن با موقعيت اجتماعي ترس‌آور، تقريباً بدون استثناء، اضطراب را تحريك مي‌كند كه ممكن است شكل حمله هول (panic attack) را داشته باشد.(كودكان ممكن است نفهمند يا قبول نكنند كه ترس آنها بيش از حد (excessive) است)

×       شخص مي‌پذيرد و مي‌فهمد كه ترس او افراطي (بيش از اندازه) و نامعقول است.(طول مدت عارضه دست‌كم بايد 6 ماه باشد)

×       شخص از موقعيتهاي اجتماعي يا عملكردي ترس‌آور يا اجتناب مي‌كند يا در آنها اضطراب و پريشاني پايدار دارد.

×       اين وضعيت با عملكرد طبيعي و معمول شغلي (يا تحصيلي) يا فعاليتهاي اجتماعي يا روابط شخص، بطور معناداري تداخل ايجاد مي‌كند، يا پريشاني واضحي درباره داشتن هراس وجود دارد.

×       اين ترس يا اجتناب بدليل اثرات فيزيولوژيكي مستقيم مواد يا وضعيت پزشكي عمومي نيست و با بيماري رواني ديگري بهتر تبيين نمي‌شود.

×       چنانچه عارضه پزشكي عمومي يا بيماري رواني ديگري وجود دارد، ترس اجتماعي يا عملكردي ربطي به آن ندارد (بعنوان مثال، ترس ناشي از لرزشها در بيماري پاركينسون نيست).

چنانچه ترس شامل اكثر موقعيتهاي اجتماعي مي‌شود، اصطلاح «فراگير» را به اختلال اختصاص دهيد.

استراتژي‌ها و شواهد    Strategies and evidence

ارزيابي  Evaluation

افرادي كه مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعي هستند اغلب در حضور افراد صاحب قدرت، اضطراب دارند و درحين معاينه بدني، كمرو هستند. آنها ممكن است از اشاره كردن به اضطراب اجتماعي خودشان اجتناب كنند زيرا از اينكه جدي گرفته نخواهند شد، خجالت مي‌كشند يا مي‌ترسند. مجموعه سه سؤال درباره اجتناب از شرمنده شدن، اجتناب از کانون توجه قرار گرفتن، و ترس از بردن آبروی خود و احمق بنظر رسیدن، برای نوع فراگیر اختلال اضطراب اجتماعی حساسیت بالائی (89٪) داشته و به میزان زیادی اختصاصی (90٪) است، در حالیکه سایر پاسخهای نشاندهنده ترس و اجتناب (پاسخهای مثبت) نیاز به پرسش و بررسی بیشتری دارند.

تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی بر اساس تظاهرات بالینی گذاشته می‌شود. بیماران اغلب ترس از شرمنده شدن و آبروریزی به همراه ترس کلی‌تر از اینکه توسط دیگران منفی ارزیابی شوند، اظهار می‌کنند. بسیاری از اینکه دیگران به تظاهرات جسمی اضطراب آنها، مثل عرق کردن، لرزیدن و سرخ شدن، توجه کنند می‌ترسند و امکان دیده شدن این ویژگیها را بیش از اندازه برآورد می‌کنند. حملات وحشت (panic) ممکن است در اختلال اضطراب اجتماعی دیده شوند، اما بر خلاف اختلال وحشت، در اختلال اضطراب اجتماعی این حملات تنها در رابطه با موقعیت یا حالت اجتماعی فعلی یا پیش بینی شده رخ می‌دهند. با اینکه نگرانی و نشانه‌های اضطراب خصوصیات اختلال اضطراب فراگیر هستند، در اختلال اضطراب اجتماعی این ویژگیها بطور برجسته با موقعیتهای اجتماعی همراهند.

در اختلال افسردگی اساسی، وجود توأم اختلال اضطراب اجتماعی ممکن است خطر خودکشی را افزایش دهد. بیماران مبتلا به الکلیسم و اختلال اضطراب اجتماعی بویژه از درمانهای گروهی ممکن است اجتناب کنند و نسبت به افرادی که این دو اختلال را با هم ندارند بیشتر احتمال عود مشکل را دارند.

در اشخاصی که اختلال اضطراب اجتماعی و اجتناب از موقعیتهای اجتماعی کاملا مشخص شود که ثانویه به نشانه‌های شرمندگی ناشی از عارضه دیگری مثل لرزش، لکنت، یا چاقی می‌باشد، ملاکهای تشخیصی اختلال اضطراب اجتماعی شامل آنها نمی‌شود. با اینحال، افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی ثانویه که علائم بالینی معناداری دارند ممکن است درمانهای مورد استفاده برای اختلال اضطراب اجتماعی اولیه، برای آنها نیز مفید باشد.

درمان  Treatment

درمانهای رسمی و مسلم برای اختلال اضطراب اجتماعی عبارتند از درمان شناختی-رفتاری و دارودرمانی. هدف اولیه درمان کاهش اضطراب اجتماعی تا سطوح کنترل‌پذیر می‌باشد، با این وجود حتی کمترین کاهش اجتناب و ناراحتی ممکن است برای افراد مبتلا بسیار با ارزش باشد.

درمان شناختی-رفتاری  Cognitive-Behavioral Therapy

آنچه درمان شناختی-رفتاری برای اختلال اضطراب اجتماعی هدف قرار می‌دهد دور باطل افکار منفی پیش بینی ‌کننده (صدای من خواهد لرزید و شنونده فکر خواهد کرد من دیوانه‌ام) و رفتارهائی است (مثل اجتناب از تمرین کردن قبل از صحبت کردن در جمع) که منجر به اضطراب موقعیتی بیشتر و رفتار ناسازگارانه (مثل کوتاه کردن گفتار) و خود-ارزیابی منفی (گفتار من فاجعه است) و رفتار اجتنابی بیشتر می‌شود. تکنیکهای بازسازی شناختی به بیمار کمک می‌کند تا افکار ناسازگارانه را شناسائی و مورد سؤال قرار دهد و سپس چشم‌اندازهای دیگری را رشد دهد. تکنیکهای رفتاری که به اسم مواجهه درمانی شناخته می‌شوند به شیوه‌ای تدریجی موقعیتهای ترس‌آور را به بیمار معرفی می‌کنند تا اینکه بیمار استفاده از راهبردهای شناختی را بیاموزد، و گاهی با تکنیکهای آرام‌سازی تقویت می‌شود تا اضطراب را اداره کند.

درمان شناختی-رفتاری در قالبهای فردی و گروهی مورد مطالعه قرار گرفته و نوعا شامل 12 تا 16 جلسه هفتگی است که هر جلسه 60 تا 90 دقیقه طول می‌کشد. کتاب دستورالعملی (workbook) می‌تواند مطالب آموزشی تکمیلی و تکالیف تمرینی را فراهم کند. درمانگر و بیمار سلسله مراتبی از موقعیتهای ترس‌آور تهیه می‌کنند که الگوئی برای تمرینات مواجهه فراهم می‌نماید. درمانگر بازسازی شناختی را به بیمار تعلیم می‌دهد. برای مثال به کسی که از حرف زدن با دیگران می‌ترسد کمک می‌شود تا بفهمد و بپذیرد که حتی اگر با صدای لرزان حرف بزند بعید است که سایرین متوجه شوند یا برایشان مهم باشد، و با وجود این، او باز هم می‌تواند مقصودش را بفهماند. همچنین بیماران استفاده از شیوه‌هائی را می‌آموزند تا اهداف رفتاری سازا و سودمند (من دو مکالمه را در مهمانی آغاز خواهم کرد) را جایگزین توقعات بیفایده (من نباید در مهمانی مضطرب باشم) کنند. آنها استفاده از این شیوه‌ها را تمرین می‌کنند تا اینکه در نقش گزاری و ایفای نقش (role-playing) با درمانگر، و در انجام تکالیف، با موقعیتهای ترس‌آور مواجه شوند.

کوششهای آزمایشی باز و با گروه کنترل، با بیماران مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی فراگیر یا عملکرد-گونه، در مقایسه با گروه بدون درمان، گروههای حمایتی آموزشی، و دارونما، شواهدی از کارآمدی رویکرد شناختی-رفتاری نشان داده‌اند. بهبودی بالینی نوعا پس از 6 تا 12 هفته درمان آشکار می‌شود و ممکن است تا چند ماه ادامه یابد. در آزمایشات کلینیکی مشاهده شده یک دوم تا دو سوم بیماران ظرف 12 هفته پاسخ داده‌اند (بر اساس ارزیابی‌های یکپارچه‌ای که بهبودی معنادار در اضطراب اجتماعی، اجتناب از موقعیتهای اجتماعی، و آسیب همراه در عملکرد، را شامل می‌شوند). در مطالعه‌ای با 5 سال پیگیری (follow-up)، 89٪ بیمارانی که دوره درمان شناختی-رفتاری را به پایان رسانیدند بهبودی داشتند، در مقایسه با گروه کنترلی که دوره درمان آموزشی داشتند که 44٪ بهبودی داشتند.